FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Jenis Pengadaaan        : Jasa Konsultasi
Kegiatan                      : Pekerjaan Jasa Konsultasi Perencanaan Renovasi Ruang Saber    Pungli,
  Humas, Sakti, Musik, Yanbansos, Biro Perekonomian Dan Bpkad


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : @aguskama.id
Jabatan                                     : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas
nama                                        : CV. MIDIFA ADIDAYA
Alamat                                     : KOMP. GRIYA BANDUNG INDAH G-11 NO.6 RT.006
Telepon/Fax.                            : 7530082
E-mail                                      : info@midifa.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

  1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Pendirian

Nama Notaris              : IRMA RACHMAWATI, SH
Nomor                         : 22
Tanggal                       : 08 Oktober 2011

  1. Saya bukan sebagai pegawai Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat yang sedang cuti diluar tanggungan Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat ditulis sebagai berikut : “ Saya merupakan pegawai Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat I”;

  1. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

  1. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan  dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

  1. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, atau kegiatan usahnya tidak sedang dihentikan;

  1. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;


  1. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Comments

Popular posts from this blog

(SIPIL) Cara Menghitung Berapa Truk Kebutuhan Urugan Tanah

SURAT PERNYATAAN MINAT