FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Jenis Pengadaaan : Jasa Konsultasi
Kegiatan : Pekerjaan
Jasa Konsultasi Perencanaan Renovasi Ruang Saber Pungli,
Humas, Sakti, Musik, Yanbansos, Biro Perekonomian
Dan Bpkad
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama :
@aguskama.id
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas
nama :
CV. MIDIFA ADIDAYA
Alamat : KOMP. GRIYA BANDUNG
INDAH G-11 NO.6 RT.006
Telepon/Fax. :
7530082
E-mail :
info@midifa.com
Menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :
- Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Pendirian
Nama Notaris : IRMA RACHMAWATI, SH
Nomor : 22
Tanggal : 08 Oktober 2011
- Saya bukan sebagai pegawai Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat yang sedang cuti diluar tanggungan Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat ditulis sebagai berikut : “ Saya merupakan pegawai Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat I”;
- Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
- Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
- Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, atau kegiatan usahnya tidak sedang dihentikan;
- Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;
- Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
Comments
Post a Comment